نام عضو حقیقی یا حقوقی هیئت مدیره: 

نام و نام خانوادگی (نماینده شخصیت حقوقی): 

سمت: عضو هیئت مدیره (غیر موظف)

تحصیلات: 

زمینه های سوابق کاری:

تاریخ عضویت در هیئت مدیره: 

میزان مالکیت در سهام شرکت: کمتر از یک درصد

عضویت همزمان در هیئت مدیره سایر شرکت ها: 

عضویت قبلی در هیئت مدیره سایر شرکت ها در 5 سال اخیر: 

تلفن همراه: –

آدرس: –